水子供養お申込み
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※
水子供養の種類
来寺供養
自宅供養
※
お名前(申込者)
(全角)
※
フリガナ(申込者)
(全角)
※
生年月日(申込者)
元号
平成
昭和
大正
明治
年
月
1
2
3
4
5
6
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9
10
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12
月
日
1
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3
4
5
6
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30
31
日
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電話番号
(半角数字)
※
都道府県
都道府県名
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
栃木県
福島県
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群馬県
茨城県
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東京都
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宮崎県
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鹿児島県
沖縄県
※
住所
(住所)
※
メールアドレス
(半角英数字)
※
メールアドレス (確認用)
(半角英数字)
※
ご連絡方法
電話
メール
郵送
結婚前の水子供養
旧姓
(ご結婚前の水子様のご供養をされる方)
(山本:苗字のみ記入)
(フリカナ)
水子様の月齢
四ヶ月目未満
四ヶ月目以上
水子様のご命日
元号
平成
昭和
大正
明治
年
月
1
2
3
4
5
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月
日
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31
日
水子様のお名前
(月齢四ヶ月目以上の方)
(ふりがな)
御戒名をお付けした際のご連絡方法
電話
メール
郵送
御布施
円
水子様へのメッセージ
お問い合せ内容
確認画面を表示せずに送信